Gravidanza: guida agli esami da fare mese per mese

Gravidanza: Esami diagnostici obbligatori e facoltativi

Gli esami in gravidanza si dividono in due categorie principali: esami obbligatori, previsti dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e quindi eseguibili gratuitamente con l'esenzione ticket per gravidanza, ed esami facoltativi, che il medico può consigliare in base alla storia clinica della paziente.

Per usufruire dell'esenzione è sufficiente presentare il certificato di gravidanza rilasciato dal medico di base o dal ginecologo alla propria ASL, che fornirà un libretto con tutti gli esami esenti (codice esenzione L04). Sarà poi il medico curante a compilare le impegnative con il codice di esenzione.

Alcuni esami sono esenti dal ticket, per ottenere tale beneficio basta presentare il certificato di gravidanza rilasciato dal medico alla propria ASL, che fornirà un libretto con tutti gli esami esenti. A questo punto spetterà al medico curante fare le impegnative con il codice di esenzione per la gravidanza. 

Elenco degli esami eseguibili in gravidanza divisi per periodo, da quelli consigliati a quelli facoltativi

I primi esami dovrebbero essere effettuati già prima della gravidanza e sono gli esami pre-concezionali (sempre gratuiti) per verificare se si è immuni o meno alla toxoplasmosi e alla rosolia. Così da poter adottare opportuni accorgimenti ancora prima di avere un bambino per prevenire la toxoplasmosi, e valutare la vaccinazione nel caso non si sia immune al virus della rosolia.

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Quando il test di gravidanza risulta positivo, si fissa la prima visita ginecologica (entro la 10ª settimana di gravidanza) in cui il medico visiterà la donna, ne studierà l’anamnesi, calcolerà la data presunta del parto e le fornirà le prime informazioni sulla gravidanza, come lo specifico aumento ponderale ideale, la corretta alimentazione da seguire, lo stile di vita ecc. 

Le visite ginecologiche successive saranno pianificate secondo le specifiche esigenze e l’andamento della gravidanza. Durante questi incontri, il medico visita la futura mamma, controlla gli esiti degli esami svolti, la pressione arteriosa, l’aumento di peso e fornisce informazioni su altri eventuali esami da fare e consigli sulle modifiche da effettuare allo stile di vita e al regime alimentare.

Esami del Primo Trimestre di Gravidanza (entro la 14ª settimana)

Ovvero entro l’età gestazionale 13 settimane + 6 giorni (13+6).

Il primo trimestre è il momento in cui prende il via il percorso di monitoraggio della gravidanza. La prima visita ostetrica, che il SSN raccomanda di effettuare entro le 10 settimane (per poter pianificare con anticipo tutti i controlli successivi) comprende già, se non è stato eseguito negli ultimi tre anni, un eventuale prelievo citologico (Pap test). In questa stessa occasione il medico prescrive tutti gli esami del sangue e delle urine da eseguire entro la 14ª settimana (13 settimane + 6 giorni), interamente in esenzione ticket grazie al codice M + il numero della settimana di gestazione.

Sul fronte degli analisi del sangue in gravidanza, l'emocromo completo è tra i primi esami da fare: consente di valutare l'eventuale presenza di anemia, condizione frequente in gravidanza a causa del maggiore fabbisogno di ferro. Contestualmente si determina il gruppo sanguigno AB0 e il fattore Rh, necessari per identificare possibili incompatibilità. Il test di Coombs indiretto viene eseguito su tutte le donne; in quelle con fattore Rh negativo è consigliabile ripeterlo con maggiore frequenza durante la gravidanza, in accordo con le indicazioni del proprio ginecologo. Si aggiungono la glicemia basale, per un primo screening del rischio di diabete gestazionale, e l'elettroforesi dell'emoglobina, utile per individuare eventuali emoglobinopatie come la talassemia.

Altrettanto fondamentale è lo screening per le infezioni in gravidanza. La sierologia per la Rosolia (IgG e IgM) accerta lo stato immunitario della gestante: chi risulta già immune, con IgG positive e IgM negative, può portare la documentazione al controllo ed evitare il prelievo. La Toxoplasmosi (IgG e IgM) e il Citomegalovirus (IgG e IgM) vengono verificati allo stesso modo: in caso di sieronegatività, entrambi gli esami vanno ripetuti ogni 30–40 giorni fino al parto, per intercettare tempestivamente un'eventuale infezione primaria. Completano il pannello infettivologico le sierologie per la Sifilide (anticorpi anti-Treponema pallidum), l'HIV (antigene p24 e anticorpi), l'epatite B (HBsAg) e l'epatite C (anticorpi anti-HCV).

Le urine vengono analizzate due volte: l'esame delle urine completo, incluso il sedimento urinario, verifica la funzionalità renale e segnala eventuali proteinurie o glicosuria; l'urinocoltura identifica invece infezioni delle vie urinarie spesso asintomatiche che, se non trattate, possono complicare la gravidanza.

Infine, tra gli esami del sangue in gravidanza prescrivibili su indicazione clinica e non inclusi nel percorso LEA standard per le gravidanze fisiologiche, rientrano la funzionalità epatica (AST, ALT, bilirubina) e i parametri emocoagulativi (PT, PTT, INR): il medico li richiede quando la storia clinica della paziente o elementi specifici della visita lo rendano opportuno.

Sul piano diagnostico strumentale, la prima ecografia ostetrica serve a datare la gravidanza con precisione. Tra l'11ª e la 13ª settimana + 6 giorni è invece prevista l'ecografia per lo studio della translucenza nucale, che il SSN offre gratuitamente a tutte le donne in associazione al bitest (dosaggio di β-hCG libera e PAPP-A): insieme costituiscono lo screening del primo trimestre per le anomalie cromosomiche, come la sindrome di Down.

Esami eseguibili tra la 15ª e la 19ª settimana di gravidanza

Ovvero nell’età gestazionale da 14 settimane + 0 giorni (14+0) a 18 settimane + 6 giorni (18+6).

Questo intervallo è per molte gestanti una finestra relativamente tranquilla: i principali esami del sangue in gravidanza sono già stati eseguiti nel primo trimestre e il calendario di controlli si alleggerisce. Gli esami in esenzione ticket previsti dai LEA 2017 in questa fase sono pochi ma mirati.

La glicemia viene ripetuta per un ulteriore monitoraggio del metabolismo glucidico, in vista dello screening completo per il diabete gestazionale che sarà eseguito tra la 24ª e la 28ª settimana. Per le donne risultate sieronegative al primo trimestre, continuano nel frattempo le ripetizioni periodiche della Toxoplasmosi, della Rosolia e del Citomegalovirus (IgG e IgM): come già indicato, in caso di mancata immunizzazione questi esami vanno rinnovati ogni 30–40 giorni fino al parto, per intercettare tempestivamente un'eventuale infezione primaria che potrebbe avere conseguenze sul feto.

Sul fronte della diagnosi prenatale, questo periodo coincide con la finestra in cui alcune donne si trovano a fare scelte importanti. Il tri-test, che misura nel sangue materno tre marcatori (AFP, β-hCG totale o frazione libera, ed estriolo non coniugato) per stimare il rischio di anomalie cromosomiche e difetti del tubo neurale, è incluso in esenzione ticket per le gestanti che non hanno effettuato lo screening del primo trimestre (bitest + ecografia della translucenza nucale). Non si tratta di un esame diagnostico ma di uno screening: un risultato alterato indica un rischio aumentato, non una certezza, e richiede un approfondimento.

L'esame diagnostico di riferimento è invece l'amniocentesi, che consiste nel prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico per l'analisi del corredo cromosomico fetale. Si esegue generalmente tra la 15ª e la 17ª settimana ed è un esame invasivo, con un rischio di perdita fetale stimato tra lo 0,5% e l'1%. Per questo motivo i LEA 2017 ne prevedono l'accesso in esenzione sulla base dell' età materna, e per tutte le donne che presentano un rischio aumentato di anomalie fetali superiore a quello medio della popolazione. Tale rischio può emergere dal test combinato del primo trimestre, dal tri-test, da una storia familiare di patologie genetiche o da altri fattori clinici rilevanti. Sarà il ginecologo a valutare caso per caso e a fornire alla gestante tutte le informazioni necessarie per una scelta consapevole.

Esami del Secondo Trimestre | Prima Fase (20ª–24ª settimana di gravidanza)

Ovvero nell’età gestazionale da 19 settimane + 0 giorni (19+0) a 23 settimane + 6 giorni (23+6).

Questo è il periodo dell'ecografia più attesa: la morfologica, il secondo esame ecografico previsto dai LEA 2017 per la gravidanza fisiologica. I LEA indicano come finestra di riferimento ottimale le settimane 19+0 – 21+0, anche se l'esenzione ticket è riconosciuta fino alla 23ª settimana. Prenotarla in anticipo è fondamentale, perché le liste d'attesa nelle strutture pubbliche sono spesso lunghe e superare la finestra utile significa rinunciare all'esenzione. Si tratta di un esame ecografico approfondito che esamina sistematicamente l'anatomia fetale, cuore, cervello, reni, addome, arti, per rilevare eventuali malformazioni strutturali. È importante sapere che non tutte le anomalie sono visibili in ecografia e che la sensibilità diagnostica varia in base alla posizione fetale, alla corporatura materna e all'esperienza del centro.

Parallelamente all'ecografia, per le donne ancora sieronegative continuano in esenzione le ripetizioni periodiche della Toxoplasmosi e del Citomegalovirus (IgG e IgM). Sono in esenzione anche in questa fascia l'esame delle urine completo ( con sedimento urinario ) e l'urinocoltura, quest'ultima prescritta quando l'esame precedente ha rilevato batteriuria o leucocituria significativa, per identificare e trattare eventuali infezioni urinarie asintomatiche che, in gravidanza, possono evolvere verso la pielonefrite.

Esami del Secondo Trimestre | Terza Fase (dalla 24ª alla 27ª settimana di gravidanza)

Ovvero nell'età gestazionale da 24 settimane + 0 giorni (24+0) a 27 settimane + 6 giorni (27+6).

Questa finestra è dominata dallo screening per il diabete gestazionale, una delle complicanze metaboliche più frequenti in gravidanza. Il test previsto dai LEA 2017 è il test OGTT con 75 g di glucosio o più comunemente chiamato curva glicemica, che consiste in un prelievo basale a digiuno seguito da ulteriori prelievi a distanza di 1 e 2 ore dall'assunzione di una soluzione glucosata. L'intera procedura richiede circa due ore e si svolge in laboratorio. Il diabete gestazionale è spesso asintomatico, ma se non identificato e gestito tempestivamente può comportare rischi sia per la madre (ipertensione, parto prematuro) sia per il bambino (macrosomia, ipoglicemia neonatale). In questa stessa finestra si ripete in esenzione anche la glicemia basale isolata.

Continuano le ripetizioni per Toxoplasmosi, Rosolia e CMV per le donne sieronegative, insieme all'esame delle urine e all'urinocoltura se indicata dai risultati precedenti.

Alcune gestanti ricevono in questo periodo anche la prescrizione della flussimetria Doppler delle arterie uterine: si tratta di un esame ecografico non di routine, ma di secondo livello, che il ginecologo prescrive quando la morfologica ha rilevato anomalie, quando sono presenti fattori di rischio per preeclampsia o restrizione di crescita fetale, oppure in caso di gravidanza considerata a rischio. Misura la resistenza al flusso sanguigno nelle arterie uterine e consente di identificare precocemente le gestanti che potrebbero sviluppare complicanze vascolari nella seconda metà della gravidanza.

Esami eseguibili tra la 29ª alla 33ª settimana di gravidanza

Ovvero nell’età gestazionale da 28 settimane + 0 giorni (28+0) a 32 settimane + 6 giorni (32+6).

Con l'ingresso nel terzo trimestre si torna a un ciclo di analisi del sangue più completo. L'emocromo viene ripetuto per monitorare il rischio di anemia sideropenica, che in questa fase tende a peggiorare per via del maggiore fabbisogno di ferro del feto; in abbinamento è prevista in esenzione la ferritina, che fornisce un'indicazione più accurata delle riserve di ferro dell'organismo rispetto al solo emocromo. Il test di Coombs indiretto è prescritto a tutte le donne a 28 settimane di gestazione, indipendentemente dal gruppo sanguigno: serve a verificare l'eventuale comparsa di anticorpi anti-eritrocitari che potrebbero causare la malattia emolitica del neonato. Nelle donne Rh negative, il medico potrà indicare ulteriori ripetizioni in accordo con il percorso clinico individuale. Completano il pannello di laboratorio l'esame delle urine e l'urinocoltura, con la stessa funzione di sorveglianza delle vie urinarie dei trimestri precedenti.

Per le gestanti che non hanno ancora acquisito l'immunità, continuano le ripetizioni periodiche in esenzione della Toxoplasmosi e del Citomegalovirus (IgG e IgM).

Sul piano strumentale, i LEA 2017 hanno introdotto una novità importante rispetto al passato: l'ecografia ostetrica nel terzo trimestre non è più garantita in esenzione per tutte le gestanti in gravidanza fisiologica, ma solo in presenza di patologia fetale, annessiale o materna. In pratica, la terza ecografia di routine che molte donne erano abituate a effettuare non è più a carico del SSN per le gravidanze senza complicazioni. Molte Regioni continuano a offrirla autonomamente, ma è bene verificarlo con la propria ASL. Il ginecologo prescriverà invece l'ecografia biometrica, che si occupa della valutazione del peso stimato, crescita fetale e posizione placentare, tipicamente attorno alla 30ª–32ª settimana, qualora vi siano fattori di rischio o anomalie da monitorare.

In presenza di patologie placentari o vascolari già identificate, il medico può prescrivere la flussimetria Doppler delle arterie ombelicali, esame non invasivo che valuta la resistenza al flusso placentare e il benessere fetale. L'ecocardiografia fetale (che studia in dettaglio la struttura del cuore del bambino ) è invece un esame di secondo livello, non incluso nel percorso LEA standard: viene proposta in caso di rischio specifico (familiarità per cardiopatie congenite, anomalie rilevate alla morfologica, diabete pregestazionale) e generalmente a pagamento salvo prescrizione motivata.

Esami eseguibili 34ª alla 38ª settimana di gravidanza

Ovvero nell’età gestazionale da 33 settimane + 0 giorni (33+0) a 37 settimane + 6 giorni (37+6).

Questo è il periodo più intenso in termini di monitoraggio pre-parto. Si ripete l'emocromo per l'ultima verifica dello stato ematologico prima della nascita, insieme all'esame delle urine e all'urinocoltura se i precedenti esami hanno evidenziato batteriuria.

Vengono ripetute in esenzione le sierologie infettivologiche: HBsAg (antigene di superficie dell'epatite B) e anticorpi anti-HCV (epatite C), necessari per gestire correttamente il rischio di trasmissione verticale al neonato durante il parto. Il test per l'HIV è incluso in esenzione per le donne per le quali l'anamnesi o i comportamenti a rischio lo rendano indicato. Per le donne ancora sieronegative continuano le ripetizioni della sierologia per Toxoplasmosi e Citomegalovirus. Le donne Rh negative ripetono il test di Coombs indiretto.

L'esame più caratteristico di questa finestra è il tampone vagino-rettale per lo Streptococco Beta-emolitico di gruppo B (GBS), previsto dai LEA 2017 in esenzione per tutte le gestanti. La tempistica raccomandata dall'Istituto Superiore di Sanità è la 36ª–37ª settimana: se eseguito prima della 35ª settimana, il risultato perde attendibilità perché la colonizzazione da GBS può essere intermittente, e un prelievo effettuato più di cinque settimane prima del parto non è più valido al momento della nascita. Il batterio è innocuo per la madre e non dà sintomi, ma può causare gravi infezioni nel neonato come polmonite, sepsi, meningite, durante il passaggio nel canale del parto. In caso di positività, la gestante riceverà profilassi antibiotica endovena all'inizio del travaglio. Va precisato che il tampone LEA è specificamente mirato allo Streptococco B: la ricerca contestuale di Mycoplasma e Chlamydia, menzionata in alcune fonti, non rientra nello screening standard dei LEA per questa fase e viene prescritta su indicazione clinica individuale.

Controlli a termine di gravidanza | dalla 38ª settimana ed entro e non oltre la 40° settimana di gravidanza

Nelle ultime settimane prima del parto, indicativamente dalla 38ª settimana, i controlli si concentrano sul benessere fetale in tempo reale. L'esame delle urine viene ripetuto per l'ultima sorveglianza pre-parto.

La cardiotocografia (CTG), nota anche come monitoraggio della frequenza cardiaca fetale, registra contemporaneamente il battito cardiaco del bambino e le contrazioni uterine: consente di rilevare eventuali sofferenze fetali acute e di valutare la reattività del feto alle sollecitazioni. Il controllo del liquido amniotico, attraverso la misurazione dell'indice del fluido amniotico (AFI) o del diametro della sacca principale, verifica che la quantità di liquido che circonda il bambino sia nella norma. Se il liquido risulta ridotto (oligoidramnios) e la cardiotocografia segnala alterazioni, il ginecologo prescriverà in esenzione la flussimetria Doppler delle arterie ombelicali per una valutazione più approfondita della funzionalità placentare.

Controlli post-termine (dalla 41ª settimana compiuta)

Una precisazione sul termine usato: nella nomenclatura ostetrica, "41 settimane + 0 giorni (41+0)" indica il momento in cui si sono compiute esattamente 41 settimane di gestazione, corrispondente all'inizio di quella che nel linguaggio comune viene chiamata "42ª settimana." I controlli previsti in esenzione dai LEA a partire da questa data servono a escludere la sofferenza fetale da gravidanza protratta.

Si eseguono in esenzione l'ecografia ostetrica per la valutazione quantitativa del liquido amniotico e la cardiotocografia esterna, entrambe orientate a verificare che il feto stia bene e che il liquido amniotico sia ancora sufficiente. Questi controlli vengono solitamente eseguiti ogni 2–3 giorni fino all'inizio del travaglio o all'eventuale induzione del parto, decisa in accordo tra la gestante e il team ostetrico.

Conclusione